台灣風險分析學會

 

 

 2021年第10期

從太魯閣號事故談災害防救與系統安全機制建構      

 國立成功大學都市計畫學系 黃泰霖
   Release: Jun 28, 2021

 

2021年清明連假首日（4月2日）上午9時28分45秒發生臺鐵太魯閣號列車出軌事故。498名南下返鄉或出遊的旅客搭乘408次太魯閣號列車行經花蓮縣秀林鄉臺鐵北迴線和仁段清水隧道北口，不幸與滑落邊坡侵入列車路線的工程車碰撞，出軌後衝入隧道中並擦撞隧道壁，造成50人死亡逾200人輕重傷的重大交通事故。這起事件是臺鐵史上最嚴重的一次事故，也是繼2018年6432次普悠瑪列車高速出軌翻覆事件之後另一起重大交通事故。現場傷亡搶救工作在當天晚上即告一段落，隨即展開的鐵道搶修工程也在同年4月20日前完成重新恢復通車。災後處理落幕，臺鐵全線通車又如往常一般重新運轉之後，在多數人心中一場令人傷心扼腕的意外事件就此畫上句點，相關新聞隨著新冠肺炎疫情的升溫也逐漸消失在媒體版面，無法抹滅的是受災旅客和家屬心中傷痛和陰影。花東線交通恢復，救災工作或許告一段落，但建構「一條安全回家的路」工作才正要開始。

「預防勝於治療」的道理知易行難。當災害防救工作結束，受災旅客和家屬撫平傷痛之餘，仍須等候漫長的賠償訴訟，並期待司法究責為罹難者伸張正義。在事故發生後能迅速救災應變、妥善關懷與善後處置，使得傷亡損失和衍生後果降到最低是災害管理作為的重要貢獻。然而不得不承認花東民眾引頸企盼的絕不僅是事故發生後能得到妥善的照顧和處置，而是「一條安全回家的路」。

災害管理論者相信「天有不測風雲」，認為回家的路上發生意外無法避免，重要的是能快速反應降低損失，因此必須有系統地彙整災害應變經驗，形成全面的策略有效地進行整備和應對，包含災前整備、災中應變和災後復原，以涵蓋未來可能的災害情境。機會風險論者相信「無風不起浪」，所有事情的發生必然有其原因存在，認為鐵道意外事件導因於臺鐵系統內外隨機潛藏的危害因子，包含天候環境狀況、列車機件故障、人員操作失誤等，必須有系統地辨識，在資源有限的前提下依照成本效益之優先順序加以防範或改善，避免個別問題透過連鎖效應（cascading effect or chain reaction）擴大產生災難。變動風險論者相信「冰凍三尺非一日之寒」，認為「一條安全回家的路」的背後是一個複雜大眾交通運輸安全網絡，臺鐵公司脆弱易致災的狀態乃是複雜系統底層問題機制，包含組織文化舊習、營運管理體制、人力老化、人才斷層、長期虧損等問題機制長期運作的結果，脆弱的狀態經由危害因子觸發最終導致事故的發生，簡言之，災害是系統狀態長期惡化的必然結果。面對災害，上述三種觀點產生截然不同的應對策略，值得深思。

複雜系統環環相扣、牽一髮而動全身，其結果是系統循環反饋變動不居。透過調整系統行為，改善底層權力結構不均、常規制度僵化、組織文化機制、資訊傳遞和資源分配的問題，可以化解內部動態壓力（dynamic pressure）避免系統狀態惡化，導致稍有不慎便釀成大禍。災害壓力釋放模型（PAR Model，pressure and release model）和系統理論事故模型（STAMP，systems theoretic accident modelling and processes）闡述了類似的觀點，環境變異和系統元件故障等危害因子通常是觸發事故或災害的表層原因，深入追究往往存在著設計、操作、管理和維護之人為因素，但我們應該詢問的或許是「什麼樣的系統運作慣習，導致人員和組件無法發揮正常功能。」事故防範不能經常期待第一線人員具備超人般迅速反應的能力，在事故當下以英雄的姿態出現，力挽狂瀾阻止事故發生，而是在平常建構一個具備良好運作機制的系統，讓所有人都能善盡本分安全回家。

地理學者Blaikie等人在2004年出版之《At Risk》一書中聚焦災害在社會結構－政治、經濟層面的根本原因，認為「災害」導因於社會基本運作結構所形成的動態壓力，並因長期的動態壓力逐步增加社會整體脆弱程度形成易致災的狀態。美國麻省理工學院Leveson教授提出運用系統理論事故模型（Systems-Theoretic Accident Modeling and Processes, STAMP），著重探討系統元件間的交互關係，從立法、產業和組織層級探討系統設計建造和維護管理結構性問題。相關著作針對複雜社會技術系統安全架構提出獨到見解和具體分析方法，值得一讀，謹提供大家參考。謝謝！！

 

參考文獻

1. Blaikie, P., Cannon, T., Davis, I., & Wisner, B. (2004). At Risk: Natural Hazards, People's Vulnerability and Disasters. London, UK: Routledge.

2. Leveson, N. G. (2004). A New Accident Model for Engineering Safer Systems. Safety Science, 42(4), 34. https://doi.org/10.1016/S0925-7535(03)00047-X

3. Leveson, N. (2011). Engineering a Safer World: Systems Thinking Applied to Safety. Cambridge, MA: MIT Press.

4. Leveson, N. G. (2017). Rasmussen's legacy: A paradigm change in engineering for safety. Applied Ergonomics, 59, 581-591. https://doi.org/10.1016/j.apergo.2016.01.015

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